Gebelik, doğum ve yenidoğan döneminde karşılaşılan pek çok çevresel ve biyolojik etmen bebeğin merkezi sinir sistemini ve sonuçta nöromotor gelişimini olumsuz etkilemektedir. Öyküsünde herhangi bir olumsuz çevresel ya da biyolojik etmen bulunduran ve bu etmenlerin etkisiyle gelişme geriliği oluşabilecek  bebekler 'riskli bebek' olarak tanımlanır.

• Risk etmeni taşıyan bebekler tüm alanlarda tamamen normal bir gelişim gösterebildikleri gibi kalıcı nörolojik defekt ve hareket bozuklukları da gösterebilirler. 

Bebek için risk etmenleri

Demografik-Sosyal

Anne yaşının 16 dan az, 40 dan fazla olması, yoksulluk İlaç, alkol, sigara kullanımı, duygusal / fiziksel stresler

Annede Hastalık Öyküsü  

• Genetik hastalıklar
• Kronik hastalıklar: Şeker hastalığı (DM), HT, 
• Romatolojik hastalıklar
• Asemptomatik/semptomatik bakteriüri
• Önceki gebelikte yaşanan sorunlar
• Intrauterin fetal ölüm, yenidoğan ölümü
• Prematürite intrauterin büyüme geriliği
• Konjenital malformasyonlar 
• Serviks yetersizliği
• Kan grubu uyuşmazlığı, yenidoğan sarılığı, Hidrops
• Yenidoğan trombositopenisi, Metabolizma hastalıkları

Gebelik Süreci

• Vajinal kanama, Cinsel yolla bulaşan hastalıklar
• Çoğul gebelik, Preeklampsi
• Erken membran rüptürü, Poli/oligohidroamnios
• Doğumların sık aralarla yapılması
• Akut ya da kronik dahili, cerrahi hastalıklar
• Yetersiz prenatal bakım
• Kan pıhtılaşma bozukluğu (hiperkoagülasyon)

Doğum    
• Prematüre doğum (37 haftadan önce doğum)
• Postmatüre (42 haftadan sonra doğum) 
• Fetal distres, immatur lesitin / sfingomyelin oranı
• Makat gelişi, Mekonyumla boyalı amniyon sıvısı
• Kordon dolanması 
• Sezeryan doğum
• Forcepsle doğum
• Apgar skorunun birinci dakikada 4 den küçük (<4)olması

Yenidoğan Dönemi  
• Doğum kilosunun 2500 gram dan az, 4000 gramdan çok olması
• 37 haftadan küçük, 42 haftadan büyük doğum
  - Gestasyon yaşına göre düşük / yüksek doğum tartısı
  - Takipne, siyanoz, Solukluk, pletore, peteşi
  - Konjenital malformasyonlar

Riskli olduğu düşünülen yenidoğan, eve gönderilirken aileye ne gibi önerilerde bulunulmalıdır?

Bebeğin taburcu olması düşünülen günden önce aile ile; çocuğun durumu, beklentiler, izlem süreci hakkında konuşulmalı, aile hazırlanmalıdır. Çocuğa ait tıbbi kayıtlar, laboratuvar tetkikleri, grafiler ve acil durumlarda başvurabilecekleri merkezlerin adresleri, telefonları kesinlikle aileye verilmelidir. Kontrol randevu tarihleri, kontrolde yapılacaklar anlatılmalıdır. Ailenin olabildiğince normal ile patolojik bulguları tanıyabilmeleri sağlanarak, en azından yaşamsal bulguları (dakikada solunum sayısı, kalp atım hızı, ateş gibi) izleyebilecekleri temel bilgiler verilmelidir.

Riskli yenidoğanları izlemde en sık görülen sorunlar nelerdir?

Prematürite Retinopatisi: Retinopati sıklığı 1500 g’dan küçük prematür bebeklerde yüksektir. Yineleyen apne, immatürite, ağır sepsis, hızlı yapılan kan değişimi ya da kan transfüzyonu, intra / periventriküler kanama, bronkopülmoner displazi, solunum güçlüğü sendromu, duktus arteriozus açıklığı retinopati riskini artırır. Patogenezde retina damarlarının immatüritesi rol oynar. Oksijenin birincil etkisi tam vaskülarize olmamış retinada vazokonstriksiyondur. Bunu izleyerek yine oksijen etkisi ile kapiller endotelinde hasar ve sonunda vasküler yatağın immatür kısımlarında tam kapanma olur. Oksijen etkisi kalkınca, retinanin kapiller hasar bölgesinde yeni damarlar oluşur ve bunlar vitreusa doğru çoğalarak retina yüzeyinden dışarı doğru çıkarlar. Tartısı 1500 g danaz ve gestasyon yaşı 36 hafta, özellikle 34 haftadan küçük olan, aynı zamanda riskli gruba giren tüm prematürelere retinopati yönünden 6-8. haftalarda göz muayenesi yaptırılmalıdır. Sağ ve sol göz lezyonları farklı evrelerde olabilir. Patoloji beş evreye ayrılarak değerlendirilir. Hastalığın ilerlemesi herhangi bir evrede durabilir. En ağır olgularda olay körlükle sonlanır. Daha erken evrelerde olayın duraklaması strabismus, diplopi, görme kusuru gibi görme sorunlarına yol açabilir. 
Doğumsal Kalça Çıkığı: Femur başı ile asetabulum arasındaki ilişkinin bozulmasıdır. Femur başı ve asetabulum birbiriyle hiç temas etmiyorsa dislokasyon, parsiyel bir temas varsa sublüksasyon olarak adlandırılır. Yüzde 70 oranında kızlarda görülür. Görülme sıklığı büyümeyle birlikte artar. Tüm yenidoğanlarda kalça çıkışı olup olmadığı kontrol edilmelidir. Muayenede abdüksiyon kısıtlılığı olup olmadığına bakılır. Ortolani testi ve Barlow manevrasý yapılır, gerekli durumlarda kalça ultrasonu /grafisi kullanılır. Tedavisinde ilk üç ayda dinamik splint ve atel kullanılır. 
Serebral Palsi: Risk etmeni taşıyan bebekler tüm alanlarda tamamen normal bir gelişim gösterebildikleri gibi kalıcı nörolojik defekt ve hareket bozuklukları da gösterebilirler. 

Bu tür bulguları olan bebekler artık riskli yenidoğan olmaktan çıkmıştır ve serebral palsili olarak tanımlanırlar. Serebral palsi gelişimin erken döneminde ortaya çıkan beyindeki lezyon ya da anormalliklere ikincil olarak gelişen, ilerleyici olmayan motor bozukluk sendromlarını tanımlayan genel bir terimdir. Bir hastalık değildir. En sık rastlanan nedenleri arasında; perinatal hipoksi, intraventriküler ya da periventriküler kanama ve intrakranyal enfeksiyon gelir. Etiyolojide prematürite yer alsa da serebral palsili çocukların çoğunluğu 38 gestasyon yaşından büyüktür. Serebral palsi ekstremite tutulumlarına göre; monoparezi, diparezi, hemiparezi, quadriparezi, motor paternlerine göre ise spastik, diskinetik, atetoid, ataksik ve miks tip olarak sınıflandırılır. Mental gerilik, konvülsiyonlar, büyüme ve gelişme gerilikleri, iskelet ve kas sistemi bozuklukları, görme ve işitme problemleri, algılama bozuklukları, apraksi ve genel davranış bozuklukları serebral palsiye eşlik eden bulgulardır.

Sağlam çocuk izleminde riskli yenidoğanlarda nelere dikkat edilmelidir?

Amerikan Pediatri Akademisi sağlığı çocuk izlemlerinin doğumdan sonra 2-4. Haftalar arasında; 2, 4, 6, 9, 12, 15, 18 ve 24. Aylarda yapılmasını önermektedir. Riskli bebekler de, sağlam çocuklardan az olmamak kaydı ile kendi koşulları doğrultusundaizlenmelidir. Doğumdan hemen sonra anne ile babanın en çok merak ettikleri şey bebeğin sağlıklı olup olmadığıdır. İlk muayene doğumda “hemen sonra" yapılmalı, elde edilen bulgular doğrultusunda aile bilgilendirilmelidir.

Riskli bebeklerde tedaviye ne zaman başlanmalıdır?

Riskli bebeklerde yenidoğan döneminde ya da nöromotor gelişim geriliği fark edildiğinde fizyoterapiye ve/ya da eğitime başlanması, ailenin tedaviye aktif katılımı ve egzersizlerin ev ortamında sürdürülmesinin sağlanmalısı ile çocuğun var olan yeteneklerini üst düzeyde kullanması sağlanabilir.

RİSKLİ BEBEKTE NÖRO-GELİŞİMSEL YAKLAŞIM

Fizyoterapi Neden Gereklidir

Amaç : Doğru hareket Normali algılamak, gövdeyi hissetmek, hareketliliği sağlamak, sosyal ilişkileri ve çevresinin keşfedilmesini öğretmektir. Bu hareket komponentleri düzgün duruş sağlanabilirse, normal hareket paternleri için duyusal feedback oluşturur.
Risk faktörlerini taşıyan tüm bebeklerde ileride problem gelişecek anlamına gelmez. Sadece diğer bebeklerden daha fazla risk altındadırlar. Bu nedenle yüksek risk taşıyan bebeklerin ailelerine erken dönemde gün içerisinde kullanacakları pozisyonları ve doğru hareket paternlerini öğretmek amaçlanmalı ve aksi durum kesinleşene kadar, minör nörolojik sorunlar açısından okul çağına kadar takip edilmelidir (Bariz nörolojik bulgu saptanmayan fakat motor gelişimdegec ikme( ortalama 1,5-2 yaş arası yürüyen), tremor, sarsaklık, hafif koordinasyon bozukluğu ve/veya hipotoni ile seyreden nörolojik tablo)

Zamanından önce doğan preterm bebeklerde motor kaabiliyet genelde engellenmiş ya da gecikmiştir. Bu gecikmeler ve hareketin anormal paternleri baş kontrolünün gelişmesinde gecikmeye neden olmakta, gövde stabilitesini,el-göz koordinasyonunu ve sosyal ilişkileri olumsuz etkilemektedir

Anne karnındaki son 8 haftada fetal pozisyon denen fleksiyon pozisyonu gelişir. Fetal pozisyonda bebekler kol ve bacaklarını yerçekimine karşı hareket ettirebilirler. İleriki dönemlerde daha komplike hareketleri başarabilirler. Term bebekler postnatal 6. haftada ekstansiyon yapar. İstemli hareketler başlar. Preterm bebekte fleksiyon postürü gelişemediği için uzanma da gecikir. 

Kaslar yeterince kuvvetli olmadığı için alt ekstremiteler kurbağa pozisyonundadır. Bu pozisyon hareket gelişimini engeller ve hareket kontrolü zor olur. Hareketler düzensiz ve sıçrayıcı tarzdadır. Uyurken bile devam eder. Fetal pozisyona yerleştirmek bu bebekleri sakinleştirir ve stabiliteyi sağlar.

Erken dönemde verilen egzersizler hipoton olan kasları güçlendirir. Term bebek doğumdan önceki 8 hafta anne karnında dar bir alanda uterus duvarına çekme ve itme hareketleri yapar ve böylelikle ekstremiteler güçlenir. Preterm bebek bu süreci yaşamadığı için doğumdan hemen sonra kasların hipotonik olması normal karşılanmalı ancak takip edilmelidir.

Nöro Gelişimsel Tedavi (NGT) bebeğin normal hareket paterninin gelişmesini sağlamak için, ilkel reflekslerin inhibisyonu, normal kas tonusunun uyarılması ve bebeğe duysal-motor becerilerin verilmesini sağlar.

NGT bir metod değil, kişisel olarak çocuğun ihtiyaçlarına göre belirlenen her bebeğin özel problemlerine yönelik bir yaklaşımdır.

Nöromotor fonksiyon bozukluğu olan çocukların en büyük problemi; yerçekimine karşı , normal postüral kontrolün gelişimindeki gecikmeden kaynaklanır (Bobath 1980). Beyin lezyonları sonucunda pek çok tonik refleks serbestlenir (Magnus- 1926, Rademaker -1935 ve Byers 1938 ).

Buna bağlı olarak yerçekimine karşı primitif paternler ortaya çıkar ve anormal paternler görülür. Sonuç olarak da spastisite, hareket kaybı ve anormal postüral fiksasyon görülebilir. 
NGT’de terapötik tutuş tekniği kullanılarak anormal cevaplar inhibe edilirken, motor cevaplar uyarılır. Yenidoğanlarda kullanılan terapötik tutuş tekniği ile motor gelişimin temelini oluşturan normal duysal ve motor deneyimler elde edilmeye çalışılır. Tüm hareketler handling (tutuş şekilleri) sırasındaki reaksiyonlara göre düzenlenir ve taşıma şekillleri aileye öğretilir.
• Erken tedavinin en önemli yararı gelişimsel problemlerin farkedilerek, aileye ne gibi problemlerle karşılaşacağının önceden söylenmesi ve bu sorunlarla nasıl başa çıkabileceklerinin anlatılması olanağını sağlamasıdır. Böylelikle ileride oluşabilecek minör nörolojik bozukluklar da aile için önemli bir sorun olmayacaktır.